PureHealth is a leading integrated healthcare group based in the United Arab Emirates (UAE). The company is focused on providing innovative healthcare solutions across a wide range of services, from hospitals and clinics to medical products and technology
Dentist for reimbursement team ( UAEN)
Role Purpose:
The primary responsibility of the Dental Claims Reviewer is to evaluate the medical necessity and consistency of diagnoses, procedures, drug codes, and descriptions stated on dental claims, in line with accepted dental coding rules and guidelines. This role ensures the accuracy of dental claims processing, while meeting quality standards, daily targets, and KPIs.
Key Responsibilities:
- Evaluate the medical necessity of dental claims, including diagnosis, procedures, and drug codes.
- Process (re-)submission of dental claims, ensuring alignment with daily targets, quality standards, and other KPIs.
- Ensure the correct application of contractual prices/discounts, schedules, benefits allocation, and the collection of deductibles and co-payments.
- Adhere to policy limits and follow claim submission protocols.
- Contribute to developing, updating, and implementing guidelines for the evaluation and processing of dental claims.
- Assist in updating policies, procedures, and work instructions for the dental claims review and processing.
- Escalate issues regarding dental claims to the Supervisor, Dental Review.
- Report any trends related to provider claims to improve quality and prevent errors.
- Report fraudulent or abusive dental cases to the Dental Review Supervisor.
- Provide high-quality customer service while maintaining medical and ethical work standards.
- Consistently work towards achieving daily target quality benchmarks and other KPIs.
Qualifications & Experience:
- Strong knowledge of dental coding rules and guidelines.
- Excellent attention to detail with a focus on accuracy.
- Ability to meet daily targets and work within defined KPIs.
- Familiarity with dental claims procedures and policies.
- Strong communication skills, both written and verbal.
- Ability to identify trends and escalate issues as needed.
الغرض من الدور:
المسؤولية الرئيسية لمراجع المطالبات الأسنان هي تقييم ضرورة العلاج وتناسق التشخيصات والإجراءات وأكواد الأدوية والوصف الوارد في المطالبات السنية، وفقًا لقواعد وإرشادات الترميز السني المعتمدة. يضمن هذا الدور دقة معالجة مطالبات الأسنان مع الالتزام بمعايير الجودة والأهداف اليومية وKPI.
المسؤوليات الرئيسية:
- تقييم ضرورة العلاج في مطالبات الأسنان، بما في ذلك التشخيص والإجراءات وأكواد الأدوية.
- معالجة (إعادة) تقديم مطالبات الأسنان، مع ضمان التوافق مع الأهداف اليومية ومعايير الجودة وغيرها من مؤشرات الأداء الرئيسية (KPI).
- ضمان التطبيق الصحيح للأسعار/الخصومات التعاقدية، الجداول، تخصيص الفوائد، وجمع الخصومات والمدفوعات المشتركة.
- الامتثال للحدود السياسة واتباع بروتوكولات تقديم المطالبات.
- المساهمة في تطوير وتحديث وتنفيذ الإرشادات لتقييم ومعالجة مطالبات الأسنان.
- المساعدة في تحديث السياسات والإجراءات وتعليمات العمل الخاصة بمراجعة ومعالجة مطالبات الأسنان.
- تصعيد القضايا المتعلقة بمطالبات الأسنان إلى المشرف على مراجعة الأسنان.
- الإبلاغ عن أي اتجاهات تتعلق بمطالبات مقدمي الخدمة لتحسين الجودة ومنع الأخطاء.
- الإبلاغ عن الحالات الاحتيالية أو الإساءة في مطالبات الأسنان إلى المشرف على مراجعة الأسنان.
- تقديم خدمة عملاء عالية الجودة مع الحفاظ على المعايير الطبية والأخلاقية في العمل.
- العمل بشكل مستمر على تحقيق الأهداف اليومية ومعايير الجودة الأخرى وKPI.
المؤهلات والخبرة:
- معرفة قوية بقواعد وإرشادات الترميز السني.
- انتباه شديد للتفاصيل مع التركيز على الدقة.
- القدرة على الوفاء بالأهداف اليومية والعمل ضمن KPI محددة.
- الإلمام بإجراءات وسياسات مطالبات الأسنان.
- مهارات اتصال قوية، سواء كانت مكتوبة أو شفهية.
- القدرة على تحديد الاتجاهات وتصعيد القضايا حسب الحاجة.
.png)
